三總醫世代電子報第244期 2024 年 4 月號
隨著人口老化，在急性醫療的治療現場常面臨急性療程結束後，病人仍處於失能狀態，需要他人照顧而無法出院返家。家屬過去常因為害怕出院以各式各樣的理由延遲出院來因應，形成醫院端病人出院困難之窘境。
中央健保署在民國 103 年始針對腦中風試辦急性後期整合照護計畫 (post-acute care, PAC)，其中統計腦中風病人在完成急性治療出院後，約有25%的病人三個月內會再度入院，甚至許多人選擇入住長期照護機構療養。健保署自103年起，為中風出院病人搭建回家的橋樑，建立腦中風急性期後因失能的新照護模式，優先選擇共病及跨科較複雜之腦中風疾病，辦理「提昇急性後期照護品質試辦計畫」。
急性後期照護計畫收案對象為急性腦血管疾病發作一個月內治療後狀況穩定，經醫療團隊評估為輕度至中重度功能障礙，但有積極復健潛能之腦中風病人，照護時間在急性期後的復健黃金治療期，以3-6週為原則，此為跨醫院團隊組成的共同照護網，在符合上述收案條件病人及家屬同意下，轉至區域或地區醫院接受密集的復健訓練，並由上下游醫院共同照護，其中跨專業團隊整合照護小組成員，包括具腦中風照護經驗之醫師、護理師、藥師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師、社工人員與個管師等。下轉承作醫院需提供中風病人加強式復健，依病人體力，由每天1次，增加至2次或3-5次之高強度客製化復健訓練計畫，醫療團隊也會定期評估病人，隨時調整照護計畫，希望病人完成急性後期照護階段後，能妥善銜接出院至居家照護服務。
此照護計畫係把握復健治療黃金期，考量病人腦中風急性期後，因疾病導致失能的個別程度，透過一連串整合復健相關照護服務，促進中風後能快速恢復及改善失能程度，進而恢復日常生活功能；除可達到增加自主能力與維持健康目的，更可免於不必要急性再住院或反覆住院窘境，達成連續性照護成效。目前已逐步擴展至其他疾病，建立臺灣急性後期照護模式，促成醫療體系間充分合作，以病人為中心共同照顧病人，確保腦中風病人在急性期、急性後期、慢性期或長期照護等各階段的醫療照護順暢銜接及無縫接軌，達全人照護，提昇家庭及社會醫療照護體系所期待的理想目標。
本院實施至今，已成功協助八成病人順利返家。急性後期照護優點是能解決當前許多難解困境，如將較穩定病人轉介至中小型醫院，此分流照護模式可解決醫院床位的壅塞問題，更能使區域醫院的空床活化運用，讓更多病人受惠。對中風導致肢體活動障礙的病人，提供新的復原選擇，使功能恢復到可接受程度再返家，有效降低死亡率及非計畫再入院率，對中風病人及家屬而言是一大福音，另一方面衰弱高齡的病人，在急性住院之後常常面臨身體功能急速下降，若能早期辨識並及早介入，藉由 PAC 計畫轉銜急性期照護，將可降低病人失能的程度，降低病人再住院以及死亡機率。
臺灣於103年開始分階段試辦「全民健康保險急性後期整合照護計畫」，計畫於民國 106年7月擴大辦理，擴大涵蓋六大給付對象，包括腦中風、燒燙傷、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、心臟衰竭、衰弱高齡病人，目前有住院模式、日間照護模式、居家模式。據統計住院之病人，約有三分之一的高齡病人會產生新的日常生活功能衰退，除了衰弱高齡外，腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折等也往往造成病人急性功能衰退。急性後期照護可提供失能病人整合性照護 ( 包括復健 ) 以恢復其功能、預防照顧不足而產生的醫療問題，提高成功返家的機會。面對台灣高齡化的社會，除了醫療團隊需瞭解現行急性後期照護制度，選擇對病人合適的出院持續性照護，給予病人適當轉銜、整合且連續性的照顧，民眾也要了解有什麼資源可以改善衰弱高齡病人之生活品質及日常生活功能。
