神經科部 宋岳峰醫師
前言
運動神經元疾病(motor neuron disease)是一群運動神經元漸進性退化造成全身肌肉萎縮及無力的疾病，其中以肌萎縮性側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)為成人最常見的運動神經元疾病。在台灣，ALS又稱為「漸凍人」，乃因此病會造成病人漸進性的全身肌肉萎縮，最後造成全身癱瘓、呼吸衰竭而導致死亡。
流行病學
ALS在歐、美的盛行率約為十萬分之2.7至7.4，約百分之九十的病人屬於偶發性個案，發病年齡介於40至70歲間，平均年齡是55歲。家族遺傳性ALS患者比例只占5％~ 10%，一般發病年紀較早。男性罹病機率比女性高一點，約為女性的1.3-1.5倍。平均的存活率為3至5年。
病理及臨床症狀
病理方面，ALS為大腦運動皮質區、腦幹及脊髓運動神經元及相關運動徑路的退化。病人會同時出現下運動神經元徵象，如肌肉萎縮、無力及肌束顫動，及同部位肢體出現痙攣、深部肌腱反射增強、Hoffman徵象、Babinski反射等上運動神經元徵象。臨床方面，約百分之八十的病人以肢體無力為起始表現，例如手部不對稱無力，腿部無力造成之垂足現象。20%病人以口咽部肌肉無力為初始表現，出現口齒不清、構音及吞嚥困難等症狀。疾病晚期因橫膈膜及肋間肌無力出現呼吸衰竭，或因吞嚥困難造成吸入性肺炎而使病情快速惡化。因ALS的表現類似週邊神經、神經根及脊髓病變，且個體間症狀差異不小，易造成診斷的延誤及不必要的治療及手術。
病因及致病機轉
ALS的病因至今仍不明確，如同其它的神經退化性疾病一樣，可能是由環境因子，如重金屬、病毒、輻射等因素及基因易感性(susceptibility)的雙重傷害造成。目前已發現多個基因缺陷會產生ALS症狀，最早發現，也是目前最常見的基因缺陷是第21對染色體上製造超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD1)的基因突變或缺失。目前研究認為ALS致病機轉包括RNA代謝異常、SOD1誘導之毒性、細胞骨架(cytoskeletal)失序、興奮性毒性(excitotoxicity)、粒線體缺陷、病毒感染、細胞凋亡及發炎反應等多重因素。
診斷
ALS的診斷主要是透過病史詢問及理學檢查，加上神經電生理的輔助檢查。肌電圖檢查可以發現急、慢性去神經現象(denervation)同時存在，而感覺神經及運動神經傳導檢查應為正常。影像檢查及血液檢查的主要目的是排除其它會導致類似症狀的疾病。基因檢測並非常規性做法，除非懷疑病人是家族遺傳性個案。
治療
目前唯一會改善病人存活率的藥物為Riluzole，此藥是美國食品及藥物管理局(FDA)於1995年首先核准的治療用藥，相關的研究指出Riluzole只能延長病人存活時間數個月，對於生活品質或功能並無明顯幫助。另外，FDA在2017核准另一個藥物edaravone，此藥屬於自由基去除劑，可減緩疾病進展，較適合使用在疾病早期的病人。除了上述藥物外，ALS的治療著重在症狀及支持治療，病人若已出現吞嚥困難，可考慮經皮內視鏡胃造口術，若呼吸出現症狀，可使用非侵入性呼吸(non-invasive ventilation)，改善生活品質。隨著ALS的研究進展，許多新的治療方式，比如基因、免疫、幹細胞療法也進入臨床試驗階段。
結論
肌萎縮性側索硬化症是影響運動神經元的進展性神經退化疾病，造成全身肌肉萎縮、無力，最後導致癱瘓及呼吸衰竭。目前成因不明，也缺乏有效的治療方法，唯一可以延長病人存活率的藥物只有Riluzole，而對於病人生活品質的改善著重於症狀及支持治療。目前有不少正在進行中的相關研究或試驗，期能對此病有更深入的認識，為治療帶來契機。
參考資料：
1. Netter's Neurology, Second Edition
2. UpToDate