每月醫星-守護出院後的每一步～三總社區護理中心的照護新使命

發布日期：2026/01/05，點閱次數：340

特約記者蘇純琪

2025年臺灣即將邁入超高齡社會，如何讓長者在地安老、減輕家屬照顧壓力，是醫療與社會共同的課題。

三軍總醫院家庭醫學部社區護理中心主任黃品瑄，從急重症加護病房走入社區，將多年急重症經驗轉化為「出院後的守護力量」。

選擇軍護，從急重症照護走向社區長期照顧

黃品瑄主任自中山女高畢業後嚮往走向世界，體驗不同文化，也希望學習一項能被世界各地認可與需要的專業，因此毅然決然選擇國防醫學院，不僅在專業上獲得穩定而扎實的訓練，也逐步累積資源與能力，為未來更寬廣的人生探索做準備。

國防醫學院畢業後投入先到國軍高雄總醫院，加護病房是她的第一站，轉調三軍總醫院後，先後在外科、內科加護病房服務，臨床經驗中也曾參與實證護理競賽、醫學擬真競賽，獲得佳績，也曾獲得「台北市績優護理人員」等殊榮。在臨床照護病人過程中常思考這些醫療措施是否真的對病人有效，對於護理研究燃起興趣，因此申請公費進修國防醫學院護理研究所，以及至美國UCLA短期進修護理研究。

真正讓她開始思考「出院之後」的照顧重要性，是因為家中兩位先後面臨失智的長輩：

其中奶奶因獨居與缺乏陪伴，經歷兩年後走向機構照護，最終臥床；而外婆在家人陪伴下，白天至社區日照中心，病程發展明顯較緩，仍可自己活動。這強烈對比，讓她意識到：面對疾病治療後的高齡長者，若出院後有不同的介入與資源銜接，人生的後半場會非常不同。

因此，她把握機會轉調至家庭暨社區醫學部社區護理中心主任，專注社區護理及長照領域。

社區護理中心兩大核心工作

1. 出院準備：讓病人離開醫院後被接住

　　出院準備個管師負責住院病人出院前後的「轉銜照護」，協助病人從醫院返回到社區，接軌長照2.0服務或其他合適的長期照顧資源。出院前與病人、家屬面談，評估照顧需求依照目前長照政策方向，希望能在病人出院前三到五天，就由個案管理師或出院準備團隊先行評估，讓病人在出院後七天之內，就能實際接受到長照服務。

　　隨著長照3.0即將上路，政府更希望縮短等待時間，讓病人在出院三天內就能接上服務，減少剛從醫院回到家中的空窗期，帶來的家屬照顧負荷與風險。

　　社區護理中心也發展「長期照顧資源醫病共享決策工具」，先把所有照顧服務「攤開讓家屬看懂」，再共同討論這個家庭現在最需要哪些服務。

　　出院準備團隊針對需要長期照顧資源的病人，出院後一週內會主動電話關心，確認資源是否順利啟動，照顧上是否有問題，必要時立即協助轉介合適資源，照顧不漏接。

2. 居家護理：把護理專業帶入社區

　　居家護理組是由居家護理師直接踏入病人家中，服務身體活動功能（ADL）低下、需要他人協助才能外出的長者或慢性病人者，為「不便就醫」的居家個案提供專業護理服務。

　　居家護理主要服務內容包括：更換鼻胃管、導尿管、氣切管、壓傷傷口照護、簡單靜脈注射、疫苗施打等。居家護理師也會和三軍總醫院的醫師定期進行家訪，透過居家醫療模式持續提供病人照護。

　　若病人是於三軍總醫院住院，出院後需要居家護理服務，若是轉介至本院居家護理所，居家護理團隊會在病人出院前即進病房探視，先與病人及家屬建立關係，讓後續上門服務更安心，達成「向前延伸出院準備，向後接軌居家護理」的目標。

一位小琉球奶奶：從三軍總醫院病房銜接回她熱愛的土地

印象最深刻的個案之一，是一位長年住在小琉球的李奶奶。因疾病因素在三軍總醫院治療，住院過程中她始終掛念著家鄉的土地，只希望早日回到熟悉的生活。

社區護理團隊與醫師討論病況，評估李奶奶出院時仍需要持續進行復健訓練，照顧需要人力協助，並且仍需留置鼻胃管，出院準備團隊協助申請外籍看護，並主動聯繫小琉球當地衛生所，了解「當地復健、居家復能、居家護理、居家醫療」的長照量能是否充足，確認仍可以使用長照服務，啟動回家的路程，安排了無障礙接送至南港高鐵站，再從高雄高鐵站搭乘無障礙計程車至東港渡輪口，最終，李奶奶帶著鼻胃管返回小琉球，並順利接上當地的居家護理與居家醫療，也透過衛生所安排復健與居家復能服務，實現了「在地安老」的心願。

在宅急性照護：把一部分「住院治療」搬回家

衛生福利部於2024年推動「在宅急性照護」（Hospital at Home, HaH），針對泌尿道感染、蜂窩性組織炎、肺炎等感染性疾病，若病況穩定，部分原本需住院打抗生素的療程，可以在家中完成。黃品瑄主任運用急重症專長，成立「三軍總醫院在宅急症照護團隊」，遇到居家護理團隊照護的個案，居家護理師於訪視時若發現個案有感染徵象，立即協助抽血及收集檢體，送回醫院檢驗，由醫師評估是否啟動。啟動後護理師每日訪視，而醫師第一天親自家訪，後續透過遠距醫療持續追蹤，醫療團隊也提供24小時聯繫窗口，家屬可隨時通報狀況。這樣的模式，減少了病人與家屬往返急診與等待病床的辛勞，降低照顧負荷，也讓醫療資源運用更有效率。

給照顧者的一句話：照顧長者不逞強，善用資源心不慌

黃品瑄主任提醒，很多照顧者不是不努力，而是不知道自己其實並不孤單。因為不熟悉長照資源，許多人只能在家默默撐著，把所有壓力一個人扛下來。其實，只要願意踏出第一步，往往會發現--原來，比想像中多很多選擇。面對家中長輩照顧問題可主動撥打1966長照專線，就醫時主動詢問醫療團隊是否可以申請長照2.0，或是直接致電三軍總醫院由院內轉介社區護理中心諮詢

最後黃主任分享社區長期照顧理念：「照顧不需要一個人扛起來。善用社區與政府的資源，才能讓家人被好好照顧，也讓自己生活更踏實。」