慢性腎臟病併骨質疏鬆症的治療與新知
發布日期：2025/11/04，
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腎臟內科 王瑞麟、許舜能 醫師
一、關於腎性骨病變
慢性腎臟病併礦物質骨病變(CKD-MBD)是慢性腎臟病人常見且重要的併發症，其主要成因是腎功能下降導致鈣、磷、維生素D及副甲狀腺素(PTH)調控失衡，進而引起骨骼代謝異常與血管鈣化等一連串病理變化。在正常情況下，腎臟負責排泄體內多餘的磷、將維生素D轉化為活性型 calcitriol，並維持血鈣恆定。然而，當腎功能持續惡化，這些調控機制逐漸失衡，導致血磷上升與血鈣下降。為補償低血鈣與高血磷的狀態，副甲狀腺會過度分泌PTH，形成繼發性副甲狀腺亢進。若長期未能控制，過度的PTH刺激將造成腎性骨病變，並促進血管鈣化與心血管疾病風險上升，形成「骨-血管-心臟」的惡性循環。
流行病學資料顯示，在慢性腎臟病第3期患者中，約有40%至50%出現鈣、磷或副甲狀腺素數值異常；至第4期時，異常比例上升至60%至70%；而至第5期（含透析患者），則有80%至90%的患者出現低血鈣與高血磷。長期的鈣磷代謝異常、PTH升高與尿毒素累積，最終導致腎性骨病變。此外，慢性腎臟病人的骨質疏鬆盛行率亦顯著高於一般族群，慢性腎臟病第3至5期患者中，約有30%至60%符合骨質疏鬆症診斷標準（T-score ≤ -2.5）。綜合分析顯示，慢性腎臟病人的骨折風險約為一般人的3至10倍。根據三軍總醫院院內統計，血液透析患者若合併髖部骨折，其10年死亡率高達100%，顯示骨質健康在慢性腎臟病照護中的關鍵性。
二、臨床症狀與檢驗可能發現的異常
腎性骨病變的症狀不一定明顯，但隨著病情進展，可能出現一些問題。症狀的部分包含骨頭痛、易骨折；關節僵硬與疼痛、肌無力與耐力下降；動脈硬化、瓣膜鈣化導致心衰風險上升，嚴重者出現間歇性跛行或心律不整。實驗室檢驗的異常，如血磷上升(>4.5 mg/dL)、血鈣下降或不穩定、副甲狀腺素(PTH)升高、鹼性磷酸酶升高等等。
三、診斷與評估慢性腎臟病併礦物質骨病變與骨質疏鬆
臨床上，醫師會綜合血液檢查、影像學檢查與臨床病史，判斷慢性腎臟病人是否存在礦物質代謝異常或骨質病變，並進一步評估骨質疏鬆與骨折風險。
1. 血液檢驗常以鈣、磷、副甲狀腺素、維生素D、鹼性磷酸酶評估，另有骨代謝標誌物(Bone turnover markers, BTMs)之第一型骨膠原蛋白碳末端胜鏈(β-CTX：反映骨流失指標)、第一型前膠原蛋白氮端前胜鏈(P1NP：反映骨形成指標)可協助判斷骨轉換動態。
2. 影像檢查：X光可偵測血管鈣化或明顯骨質異常；雙能量 X 光吸收儀 (DXA) 為目前評估骨密度的標準工具；心臟超音波或電腦斷層可進一步評估瓣膜或血管鈣化程度，幫助了解心血管併發風險。此外，三軍總醫院AI-CXR可由胸部X光輔助推估骨密度與骨質疏鬆風險，作為早期篩檢工具，利於早期介入。
3. 骨折風險評估工具：FRAX score（Fracture Risk Assessment Tool）根據年齡、性別、體重、身高、骨密度（T-score）、過去骨折史、吸菸、飲酒、類固醇等臨床危險因子，計算未來10年內「主要骨折」及「髖部骨折」的機率。FRAX score可用於CKD各期，但在後期CKD是否需數值調整仍需更多證據。
4. 骨骼切片：診斷困難或需鑑別「高轉換 vs. 低轉換/無力骨（adynamic bone）」時可考慮，有助精準選擇適當的治療藥物。
四、預防與治療方法
慢性腎臟病併礦物質骨病變與骨質疏鬆的治療核心在於控制血磷、維持血鈣平衡、調整副甲狀腺素水準、矯正維生素D缺乏，並同時降低血管鈣化與骨折風險。
1. 生活型態與飲食控制：限制高磷食物（加工肉品、堅果、乳製品），以及避免過量動物性蛋白造成磷負荷。足量鈣與維生素D補充、規律負重運動與肌力訓練、戒菸限酒、預防跌倒。
2. 傳統藥物治療：磷結合劑減少腸道磷吸收；活性維生素D與類似物促進腸道鈣吸收並抑制PTH分泌；擬鈣劑可活化副甲狀腺的鈣敏感受體(CaSR)，有效降低PTH分泌並改善鈣磷代謝。
3. 骨質疏鬆藥物的新選擇：2025年3月健保署擴大對骨質疏鬆的保護與治療。Denosumab (Prolia 保骼麗)為RANKL 抑制劑，可降低骨質流失，適用於T-score ≦ -2.5且具骨折高風險因子(如風溼性關節炎、糖尿病且使用胰島素、長期口服類固醇、曾發生脊椎或髖部骨折)，或T-score ≦ -1且曾有脊椎或髖部2處以上骨折者。Romosozumab（Evenity 益穩挺）為sclerostin 抑制劑，兼具促骨形成與抑制骨吸收作用。限停經後女性之極高風險族群，T-score ≦ -3且合併遠端橈骨、近端肱骨、脊椎或髖部至少2處骨折，或曾使用抗骨質流失藥物1年以上仍發生骨折之病人。
4. 透析治療：調整透析液鈣濃度與充分透析有助磷清除與鈣磷平衡。
5. 外科治療：對於嚴重且藥物無法控制的繼發性副甲狀腺亢進患者，建議接受副甲狀腺切除手術。
五、如何共存？患者自我管理與生活調整
慢性腎臟病併礦物質骨病變與骨質疏鬆症屬於慢性進展性疾病，需要病人與醫療團隊長期合作、持續追蹤。透過飲食調整、藥物治療、透析處方的個別化設計、外科手術介入與自我照護習慣建立，可以大幅降低骨折、心血管鈣化及其他併發症的發生。透過個人化的精準醫療搭配AI輔助檢測、血液指標監測與新式骨鬆藥物(如Denosumab、Romosozumab)，可幫助部分透析患者從骨質疏鬆與骨折的困境中改善，恢復活動力、降低死亡率並提升生活品質。