顯微鏡輔助治療～認識齲齒與牙髓疾病
發布日期：2024/05/07，
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牙科部牙體復形暨牙髓病科 趙妍晴醫師
「齲齒」是最常見的牙科疾病之一，終其一生，我們在各年齡階段，都可能會面臨齲齒問題。常常聽到來牙科就診的患者說：「醫生～我最近吃飯的時候，牙齒突然崩掉一小角，你可不可以簡單幫我補起來就好？」事實上，牙齒缺損的重建工程，跟房屋的室內裝潢、水電工程也有相似之處，儘管我們在很小的地方進行施工，看似不起眼的問題，卻可能對患者的生活品質，帶來切身的影響。
什麼是齲齒？
齲齒是由細菌引發的疾病，這些細菌存在於口腔中，與食物殘渣和口腔內的環境相互作用，產生酸性物質，進而侵蝕牙齒的堅硬組織，形成蛀牙。齲齒問題一定要藉由清創，才能阻絕細菌，無法單純藉由藥物來治療，如果不加以處理，就可能擴大並引起感染。
牙齒的結構，由外而內依序是最堅硬的琺瑯質、充滿孔洞的牙本質、以及最內層，富含神經血管的牙髓腔。齲齒因嚴重程度與侵犯的位置，可能以各種不同的樣貌呈現，包含了靜止性齲齒、牙根齲齒、平滑面齲齒、凹陷及裂縫齲齒、牙釉質齲齒、穿入牙本質齲齒、穿入牙髓齲齒等等。淺層的窩洞或靜止性齲齒，可能是無症狀的，侵犯牙本質-牙髓神經複合體的齲齒，則可能引發更明顯的症狀或急性疼痛。
預防齲齒的方法
1. 定期刷牙：飲食後以牙刷清潔齒面，使用含氟牙膏。
2. 使用牙線：用牙線清潔齒間縫隙。
3. 健康飲食：減少糖分攝入，攝取營養均衡的食物。
4. 定期就診：每半年定期到牙醫院所，進行口腔檢查和清潔。
發現牙齒表面有輕微脫鈣現象的時候，我們可以在牙齒表面塗上高濃度氟化物，促使脫鈣的珐瑯質恢復健康，也可以用含氟牙膏，或是含有酪蛋白的牙膏清潔、保護牙齒。請記住，齲齒是可以預防的。透過良好的口腔衛生習慣和定期的牙科檢查，您可以保持健康的一口美齒。
何謂「牙體復形治療」?
牙體復形治療，是一種用來修復齒質缺損的技術，針對齲齒、牙齒發育不全、牙齒外傷、磨損、齒質變色等症狀及根管治療後的牙齒，給予適當復形治療。包括使用複合樹脂、陶瓷或貴金屬等材料，來填補蛀牙或修復破損的齒質，這種治療可以恢復牙齒的型態，提供更好的咀嚼功能，同時還可以預防進一步的感染。
現代人的生活忙碌，吃飯的速度偏快且工作壓力較大，有些人因牙齒先天排列不整，口內死角不易清潔，日積月累形成深度齲齒，有些人則是因為偏好吃有嚼勁的食物，例如堅果類、啃咬雞骨頭，造成牙齒瞬間承受過重的咬合力量，以致牙齒表面產生裂痕，也會成為細菌入侵齒質的契機。
一旦細菌入侵齒質，患者吃含糖食物、喝冰飲料時，可能會有不舒服的感覺，這時候口內會發現伴隨齲齒產生的窩洞，牙齒表面也可能產生咖啡色或黑色的變色斑點，當造成齲齒的細菌，突破最堅硬的琺瑯質後，就會在牙本質快速的擴散，需要盡快就醫治療。經過詳細的口內檢查及牙科放射線學檢查，確認病因及診斷後，會需要約診安排時間做處置，把鬆軟變質的珐瑯質、牙本質移除後，小範圍的齒質缺損，可以使用複合樹脂修復缺損的齒質，大範圍的齒質缺損，則會建議使用嵌體、冠蓋體或牙套做復形。
牙髓炎、根尖周圍炎，是怎麼一回事？
當牙齒因為深度齲齒、裂隙、牙周疾病等因素，導致細菌深入牙本質-牙髓神經複合體，細菌感染及外界刺激，將可能導致牙齒內部的神經血管產生發炎反應，進而造成冷熱敏感及疼痛的症狀。臨床上，我們無法藉由組織學切片，得知牙髓組織發炎的深度，只能藉由放大照明設備，搭配理學檢查、放射線學檢查的結果，來做判斷。
牙髓的發炎狀態，可以分成下列幾種：當牙髓組織發炎的情況，還沒有非常嚴重的時候，稱為「可逆性（可恢復性）牙髓炎」。一開始的發炎，通常會對冷刺激，感到短暫的敏感，不會有自發性的疼痛。這時候如果盡快接受治療，牙齒內部的發炎狀態，有機會藉由感染控制而緩解，回復到健康的狀態。然而，隨著細菌深入牙本質-牙髓神經複合體，牙齒開始對冷熱刺激，感到持續性疼痛，甚至痛到影響睡眠的時候。這時候，牙髓發炎的情況已經不可逆轉，稱為「不可逆性（不可恢復性）牙髓炎」。這時候，就只能透過根管治療，來去除已經深入牙髓腔的細菌。
有些病人特別能忍痛，或是因為生活忙碌而遲遲沒有就診，忍耐一陣子以後，牙齒突然感覺不痛了。其實，這是因為，當細菌入侵牙齒內部的牙髓-根管系統的時候，牙齒的神經會逐漸壞死，失去正常的感覺。這時候，牙齒可能在咬到的時候，才感覺有點不舒服，很多人會誤以為，牙齒已經自然康復了，實際上牙髓神經已經壞死。壞死的組織，仍然需要透過根管治療，來做感染控制，否則深入牙根周圍的細菌，就會進一步導致根尖周圍炎、根尖囊腫、甚至蜂窩性組織炎的狀況。
牙髓病治療？根管治療？到底是什麼？
牙髓病治療（根管治療），或是大家較為耳熟能詳的『抽神經』，是一種藉由移除牙齒牙髓腔內感染源，清除發炎、壞死的牙髓組織，以恢復牙根周圍組織健康、解除牙齒疼痛，保留並延續自然牙壽命的治療。治療步驟包括清除發炎或壞死的牙髓組織，或舊有根管填充物、擴大清潔根管系統及完成根管充填。
所謂的抽神經中的「神經」，學術上精準的稱呼是「牙本質－牙髓複合系統」，可精簡稱為「牙髓組織」。牙髓組織由神經、血管、淋巴以及結締組織等所構成，可提供牙齒養分、防衛、生長、感覺等重要功能。
根管治療時，牙醫師會移除所有感染組織，深入牙齒內部的空間，進行治療。若牙髓組織生病，而未即時接受根管治療，或原處置根管遭受細菌再度感染，則可能導致疼痛、牙齦腫脹、牙根周圍骨質發炎缺損、嚴重者可至蜂窩組織炎、骨髓炎等狀況。
面對根管系統持續性的感染，有兩種處理感染源的方式，一種是非手術性根管再治療，另一種就是根尖手術治療。一般來說，大部分的次發性感染，都可以藉由非手術性根管再治療的方式來處理，不過非手術性治療也有其限制，舉例來說，如果根管裡面有粗大的釘柱，移除釘柱的時候，可能會犧牲太多齒質，導致後續牙齒斷裂的機會上升，這時候就會考慮以手術的方式，直接移除感染源。
因深度齲齒，而需要接受根管治療的牙齒，結構和健康的牙齒相比，相對脆弱，治療完畢後，會建議要製作牙冠來保護牙齒，避免未來發生牙齒斷裂及二次感染的情況，而導致前功盡棄。
什麼是顯微鏡輔助治療？
顯微鏡能提供給牙醫師的，最重要的是強力的照明及有效的放大視野。強力的照明可以讓牙醫師，看清楚牙齒表面及根管內部的構造。有效放大，則容許牙醫師從事更細微的操作。簡言之，顯微鏡、放大鏡等設備，提升了牙科治療的清晰度及精細度。
什麼情況會需要顯微輔助治療？
1. 特殊型態根管治療、尋找額外神經管道
2. 鈣化根管
3. 根管系統二度感染、需根管重新治療
4. 未發育成熟恆牙感染、需引導牙根生長
5. 顯微裂齒檢查
6. 美學牙體復形
7. 顯微輔助手術
隨著牙科電腦斷層的發展與應用，以及對牙齒形態的了解， 過往的研究指出，華人臼齒的根管型態，具有高度變異性。包括上顎第一大臼齒有半數以上，具有額外神經管，下顎第一大臼齒四分之一具有遠心舌側牙根變異，下顎第二大臼齒有三分之一機率可能為Ｃ型根管形態等等。
具複雜根管型態、或需接受根管再治療、裂齒檢查、顯微手術等，病況較爲嚴重的案例，藉由良好的放大視野與照明設備、超音波器械的輔助清潔，及生物陶瓷材料的應用，治療的成效可以預期、成功率提高，且往往是保留牙齒免遭拔除，最後且唯一的選擇。當生病的牙齒，因齒質結構不佳或牙根垂直縱裂，而無法接受根管治療時，拔牙為解除問題的另一替代方法。
1. 中華民國牙體復形學會-衛教專區
2. 衛福部-牙髓病健康照護手冊民眾版(2019)
3. 中華民國牙髓病學會-各類說明書-顯微鏡輔助根管治療