淺談慢性阻塞性肺病之醫療照護
發布日期：2024/01/05，
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胸腔外科 陳穎毅醫師
慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease ，COPD)是一種慢性呼吸道疾病，包括咳嗽、痰液的產生、呼吸困難、氣體交換困難、呼吸量受到限制。因為吸入有毒顆粒或氣體所產生的不正常發炎反應，導致肺部氣道有進行性、不可逆、退化性的狹窄或阻塞。與癌症相較，COPD是漸進性的肺功能惡化，大部分時間處於相對穩定狀態，患者本身反而有較多機會和較長時間思考，及決定生命末期議題。
COPD是一種長期且無法完全根治的呼吸道阻塞疾病，一旦肺泡與支氣管結構被破壞便無法恢復。COPD患者容易因為細菌或病毒感染，而急性惡化引發急性肺炎，據統計，COPD患者較一般人增高8倍感染肺炎風險，且治療複雜，恢復期也較長，甚至導致呼吸衰竭嚴重風險；COPD患者罹患肺癌機率更是常人的二倍。COPD不但會讓患者的身體不適，生活品質也會因而下降，因為長期咳嗽、咳痰、運動會喘的症狀，大大影響了生活及工作；且患者通常還會伴隨心血管疾病、心臟衰竭、骨質疏鬆、糖尿病、代謝症候群及憂鬱等全身症狀。此外，患者隨著病情之惡化常會產生血液中氧氣過低，甚而導至組織缺氧，讓壽命減短，最後引起死亡。據統計，罹患COPD會減少6～10年壽命；台灣肺阻塞第一次住院後一年內的死亡率高達20%。
慢行阻塞性肺病病人出現呼吸困難、咳嗽加劇或痰液狀態改變（痰量增加或變稠）且症狀小於14天內，稱之為急性惡化。急性惡化的核心症狀為呼吸困難、痰液增加、痰液膿樣。次要症狀則包括：喉嚨痛、流鼻水、鼻塞、發燒、咳嗽或喘鳴等。
急性發作根據病人的臨床症狀和所接受的治療區分為：輕度：症狀惡化導致病人須使用短效型支氣管擴張劑（俗稱救急藥物）。中度：症狀惡化導致病人須使用短效型支氣管擴張劑合併口服類固醇，甚至抗生素治療。重度：症狀惡化導致病人需要到急診就醫或住院，重度發作會增加病人呼吸衰竭的風險。
急性發作時藥物治療包括:短效型吸入性支氣管擴張劑
(1)乙二型擬交感作用劑（Beta2-adrenergic receptor agonists）：
最常被使用，俗稱的救急用藥滅勞喘（Berotec）就屬於此類。急性發作時可以每小時使用2-3次的頻率，每次1至2噴的用量。若呼吸喘仍無法改善則考慮急診或門診就醫。
(2)抗膽鹼（Anticholinergics agent）此兩種藥在急性發作時亦可同時併用以緩解呼吸困難的症狀。
(3)類固醇：靜脈注射或口服的類固醇可以抑制發炎反應，在急性發作時具有改善病人肺功能、肺部氧氣交換功能以及縮短住院天數和加速復原。
(4)抗生素：若病人出現症狀，包括：呼吸困難加劇、痰液量增加或痰液形狀變濃稠（上述三種症狀至少符合二種），暗示病人可能合併了細菌續發性感染，應考慮使用抗生素治療。臨床醫師會根據當時抗藥性菌株的型態和常見的致病菌選擇抗生素。若病人已經出現呼吸衰竭而需要使用侵襲性或非侵襲性呼吸器時，則建議一律使用抗生素治療。
(5)其他藥物治療：甲基黃嘌呤類藥物（Methylxanthines），如：茶鹼（Theophylline）由於其藥物副作用的問題，目前並不建議急性發作時使用。
急性發作時非藥物治療包括:
(1)氧氣治療：氧氣治療可以緩解病人呼吸困難和改善低血氧的狀況，急性發作時建議使用氧氣治療並維持血氧濃度與88-92%即可，過高濃度的氧氣治療反而會增加二氧化碳的蓄積。因此，臨床醫師會固定安排動脈血液氣體分析，以監測病人的氧和狀態和二氧化碳濃度。高流量氧氣面罩比鼻導管氧氣治療可提供更精確的氧氣濃度。
(2)濕化高流量氧氣治療(High-flow nasal therapy)：濕化高流量氧氣治療可提供加熱加濕的氧氣，減少病人呼吸所耗費的力氣，改善氣體交換和肺部的順應性，可用在低血氧呼吸衰竭的病人，但濕化高流量氧氣治療高碳酸血症的部分仍需要更多的證據證實其效應。
(3)插管治療和非侵襲性呼吸器：若病人出現呼吸性酸中毒、嚴重的呼吸困難而有呼吸肌肉疲勞或是呼吸功增加的臨床症狀。若無禁忌可考慮使用非侵襲性呼吸器，以減少插管的機率、減少病人呼吸所耗費的力氣、改善病人的氧和狀態和二氧化碳蓄積的狀況。若病人已經意識模糊、心跳呼吸停止或有使用非侵襲性呼吸器的禁忌條件時，則應直接插管治療。
(4)肺復原治療：介入肺復原，包括：中高強度的運動訓練以及肌肉的伸展，可減少急性惡化對於肺阻塞病人的骨骼肌肉影響。縮短住院天數，減少因為急性惡化而導致死亡的比例。
若慢性阻塞性肺病進展到末期，內科藥物治療不佳，則可考慮安排手術以改善肺部功能。手術分為肺氣泡切除術、肺容積縮減手、肺臟移植等，在謹慎挑選病人原則下，肺臟移植手術可有效改善患者的生活品質及功能，讓患者重獲新生。
平時照護重點最重要的是如何預防慢性肺阻塞的發作，預防急性發作需要多面向的介入，包括：(1)長期吸入性支氣管擴張劑／類固醇的使用。(2)使用化痰藥物。(3)生活習慣的調整，如：戒菸、肺部復健、維他命D的攝取、增強個人保護（穿戴口罩、勤洗手、減少接觸）。(4)疫苗注射（包括：新冠、流感、肺炎鏈球菌等）。(5)肺減容手術或是肺臟移植手術。(6)其他共病的治療（如：心臟疾病、骨質疏鬆、代謝症候群、睡眠呼吸中止症候群、焦慮、肺癌等）。
References:
https://www.healthline.com/health/copd/end-stage-copd
https://www.ch.com.tw/index.aspx?sv=ch_fitness&chapter=epaper20181104