風濕免疫過敏科 朱宸志醫師
在 2021 年，Nature Review Rheumatology 發表一篇關於自體免疫疾病中可能會發生的微血管病變。1973 年由 H. R. Maricq 及 E. C. LeRoy 發表的一篇文章中調查了許多自體免疫疾病，包括類風濕關節炎、硬皮症、紅斑性狼瘡、皮肌炎等病人的甲床微血管病變 ( 每個疾病各收集至少十個病人以上 )，有些病人會有增生的微血管叢 (sub-papillary plexus)，有些會有粗厚的小靜脈 (Deeper and larger venules)，有些則會有增大的微血管環 (Large dialted capillary loop)。在一篇 2000 年於 The Journal of Rheumatology 中的文章將健康正常人的指甲床及具有雷諾氏症的硬皮症病人指甲床做比較，發現後者病人較容易有增大微血管環、微血管出血、微血管數量減少，這些差距之大甚至已經具有顯著意義 (p value= 0.0001)，隨著疾病的進展，甲折鏡下的病人甚至可以分成初期 (early stage)、活躍期 (active stage)、晚期 (late stage) 等階段，此篇文章為 2013 年美國風濕醫學會修訂的硬皮症診斷標準中列入甲床微血管病變一事定調。
正常的甲床微血管在 1mm 視野下應該要看到九到十三個微血管，這些微小管從小動脈端到小靜脈端勢必會有一個正常生理會出現的髮夾彎 (Hairpin loop)，小動脈端平均直徑約 11± 3 μm，小靜脈端平均直徑約 12 ± 3 μm。而異常的甲床微血管在定義上也有其規範:首先必須要有至少兩隻指甲上觀察到下列變異:大的微血管 ( 小動脈直徑 ≥ 15 μm 或者小靜脈直徑 ≥ 20 μm)、微血管出血、巨大微血管環 (Giant loops，小動脈或小靜脈直徑 ≥ 50 μm)、延長的微血管 (Elongated capillary，直徑 ≥ 300 μm)、微血管出血 (Capillary hemorrhage)、微血管間距離增大 ( 通常是因為有些微血管壞死，定義為遠端距離 ≥ 500μm 或近端距離 ≥ 300 μm)、彎曲蜿蜒的微血管等。早期病變比較會有前面提到許多次的增大的微血管及微血管出血。活躍期的病變則 是增大微血管數量變多且有些微血管已經消失，排列也相對不整齊。晚期最明顯的就是剩餘的微血管數量變少 ( 因為很多已經壞死 )，而且排列也不整齊。
關於觀察指甲床的工具，在早期主要就是各種不同倍速的放大鏡，從只有數十倍倍數，用於觀察皮膚表面病變的皮膚鏡，到具有兩百倍放大倍數的甲摺鏡，到更高倍但是對檢體要求相對嚴格的立體顯微鏡。若是論到多方面評估優劣勢，皮膚鏡攜帶方便，造價低，但解析度不佳。甲摺鏡造價中等，可攜帶，倍數已可清晰評估甲床。立體顯微鏡解析度高，但不易攜帶且造價高。經過數十年的討論及臨床應用後，甲摺鏡慢慢成為主流評估的工具。
至於除了以上三者，隨著光學、電子學、影像處理的進步，有更多合併多種原理的工具慢慢浮上檯面。光聲成像(Optoacoustic Imaging, OAI)是近年來發展起來的一種非入侵式和非電離式的新型生物醫學成像方法。當脈衝雷射照射到生物組織中時，組織的光吸收域將產生超聲信號，我們稱這種由光激發產生的超聲信號為光聲信號。光聲成像結合了純光學組織成像中高選擇特性和純超聲組織成像中深穿透特性的優點，可得到高解析度和高對比度的組織圖像。光聲成像讓影像 3D 化，讓微小動脈或微小靜脈容易分辨，且可以用電腦影像評估方式測量體積。RSOM (Raster-Scanning Optoacoustic Mesoscopy) 則是進階版的光聲成像 (OAI)，其比 OAI 更具廣角優勢，Daoudi, K. et al 於 2021 年發表的文獻中則指出 ROSM 已經可從氧和程度及皮膚增厚程度，分辨原發性雷諾氏症及次發性雷諾氏症。
而紅外線熱成像法 (Infrared therography imaging, IRT) 則是另一種監測微血管血流的工具，目前主要的應用在使用甲摺鏡前，先用紅外線熱成像法評估合適的手指。原理雷射杜卜勒微流儀(Laser Doppler Flowmetry)是使用杜卜勒偵測組織微血管內紅血球灌流量 (Erythrocyte perfusion) 的一種先進技術，目前仍建議和甲摺鏡合併使用。激光散斑對比分析(Laser speckle contrast analysis，LASCA) 是一種將微血管血流即時呈像化的方法，當物體被激光照射時，背向散射光會形成由暗區和亮區組成的干涉圖形，這種圖形被稱為散斑圖形，如果被照射的物體是靜態的，散斑圖形是靜止的，而當照射到移動中物體，例如組織中的虹血球，則散斑圖形會隨時間而改變。激光散斑對比分析 (LASCA)目前主要應用在長時間追蹤微血管血流變化上。
目前最常用，且被 ACR 列為診斷工具的乃是甲摺鏡。更新的工具將重點放在優化的影像呈現、血流動態呈現、及自動計算血流體積上，未來可預見的乃為更方便快速且準確的工具，然而仍須考量造價及攜帶方便性問題。