三總醫世代電子報第225期   2022 年 9 月號

疾病保健室

特發性發炎性肌病變臨床表現,診斷及治療


風濕免疫過敏科 李承翰醫師

在 2021 年 12 月份 Nature Review disease primers 發表一篇特發性發炎性肌病變 (idiopathic inflammatory myositis) 的 review。過去五十年這些肌肉慢性發炎的疾病常常以多發性肌炎 (Polymyositis) 統稱,然而隨著時間的演進,其實肌肉慢性發炎的疾病 ( 目前統稱為 idiopathic inflammatory myositis,特發性發炎性肌病變 ) 具有非常多的 subgroup,不一樣的臨床變化及預後。有些 subgroup 甚至不會有肌肉的侵犯,而是以其他的表徵為主。 

於 1863 年皮膚病變合併肌炎的這個分類被稱為皮肌炎 (dermatomyositis) ,皮肌炎在病理表徵上以T細胞浸潤為主。然而,隨著免疫螢光染色的進步,開始出現了其他的 subgroups,包括是成年型皮肌炎、幼年型皮肌炎、多發性肌炎、包涵體肌炎 (inclusion body myositis)。於 1990 年,抗合成酶抗體症候群 (anti-synthetase syndrome) 這個名詞開始出現,而於 2006 年出現免疫引起肌肉壞死之肌肉病變 (Immune-mediated necrotizing myopathy) 這個名詞,而還有其他的 subgroup 包括了癌症相關的肌炎 (cancer-associated myositis),以及重疊綜合肌炎 (overlap myositis)。傳統上特發性發炎性肌病變的治療會以高劑量類固醇合併其他免疫抑制劑為主,然而臨床結果發現傳統治療並不會在每一種 subgroup 的反應都一樣,因此可以說傳統的治療準則已經不足,需要針對各種 subgroup 制定不同的治療。目前臨床上已經針對不同的 subgroup 衍生出許多治療相關的研究及試驗。 

在自體抗體檢測的發展上,有一些自體抗體被稱為肌炎特異性抗體 (myositis-specific autoantibody),存在這些自體抗體的肌炎具有特殊的臨床表徵,可能同時代表了不同的臨床表徵及預後。而另一類肌炎相關性抗體 (myositis-associated autoantibody) 如 anti-Ro、anti-U1RNP、anti-PM-Scl 等則是和重疊綜合肌炎有關,意思是:若病人抽血驗出肌炎相關性抗體,則肌炎和其他自體免疫疾病和有可能合併出現。 
傳統上的皮肌炎表現不外乎是以皮膚 ( 包括皮膚上的斑丘疹 )、近端肌肉無力、肌電圖 ( 低幅度、多型性的電波 ) 為主,皮肌炎的病理表現包括 T 細胞、B 細胞及免疫複合物沈積等等。而皮肌炎也有許多的自體抗體,各自會有不同的表徵。 
Anti-Jo1 主要以嚴重的肌肉無力為主,而 Anti-MDA5 則會在指甲邊緣會有 periungual ulcers、不明顯的肌肉無力、快速進展的肺纖維化 (rapid progressive interstitial lung disease)。而 anti-TIF1 則具有廣泛的皮膚侵犯,而且可能會有合併惡性腫瘤的風險。Anti-NXP2 會有明顯的肌肉無力,皮膚上甚至會有鈣化,同時也有合併高癌症風險。另一個 subgroup 是抗合成酶抗體症候群 (anti-synthetase syndrome):aminoacryl 要和 tRNA 結合需要酶的幫助 (synthetase),anti-synthetase 意思就是有些自體抗體攻擊這些酶,目前總共有 8 種 anti-synthetase autoantibody。抗合成酶抗體症候群通常不會具有明顯的肌肉侵犯,但會有明顯的間質性肺炎,在病理表現下是以 CD4+ T 細胞的浸潤為主。在免疫引起肌肉壞死之肌肉病變 (Immune-mediated necrotizing myopathy) 通常會合併非常嚴重的肌肉無力,其他肌肉外症狀則相對較少,而且血中的肌肉酵素會非常高,病理下最明顯的表現是肌纖維壞死 (fiber necrosis) 這個名詞,目前已知和免疫引起肌肉壞死之肌肉病變有關的自體免疫抗體包括 anti-HMGCR 和 anti-SRP。包涵體肌炎 (inclusion body myositis) 則是一種慢性進展性的肌炎,在台灣發生率極低,通常病人從症狀發作到診斷需 要花三到五年,甚至在遠端肌肉無力會和近端一樣嚴重或更嚴重,病理上最明顯的表現是 rimmed vacuoles。 

至於治療的部分,現行美國風濕醫學會及歐洲風濕醫學會或其他學會皆沒有制定準則,目前已有許多藥物已經進入 open-label trial,而已經進入臨床試驗的則有莫須瘤 (Rituximab)、免疫球蛋白 (IVIg)、復健。其中傳統上類固醇被認為是第一線用藥,類固醇對免疫反應有廣泛的抑制作用,所以不管是在肌肉或是肌肉外症狀,都具有明顯的效果,缺點是長期使用類固醇有很多副作用,而且單一使用類固醇會有很高的復發率。其他傳統免疫抑制劑 (csDMARDs) 通常被當作第一線或第二線治療,價錢較為便宜,但效用並未十分顯著,其中 MTX 被認為改善皮膚病變及肌肉無力的效果比 AZA 好,以上兩者在研究中皆合併類固醇治療。至於 MMF 也被認為對改善肌肉無力有效,甚至有一篇研究針對抑制 DLCO 惡化有效,在某些研究中則是對難治性肌肉無 力以及減緩間質性肺炎進展有效。

Cyclosporin 及 Tacrolimus 也是對改善肌肉無力有效,零星研究發現對於減緩間質性肺炎進展以及吞嚥困難有效。癌德星 (Cyclophosphamide) 被認為改善肌肉無力以及抑制間質性肺病惡化有意義,是目前比較主流的藥物。而莫須瘤 (Rituximab) 在許多主流研究中認為對 anti- SRP Ab 陽性的免疫引起肌肉壞死之肌肉病變 (Immune-mediated necrotizing myopathy)、抗合成酶抗體症候群 (anti-synthetase syndrome)、anti-SRP Ab 陽性的皮肌炎、幼年性皮肌炎有幫助,而且 Rituximab 也對於改善特發性發炎性肌病變患者整體評估 (Global assessment,評量項目包括醫師端評估、病人端自我評估、肌肉酵素、肌肉外疾病活性程度等,目前主流評量方式包括 International networks of myositis researchers,簡稱 IMACS) 有幫助,同時可以減少類固醇的使用量,Rituximab 也被認為是目前比較有希望的藥物,副作用方面比 cyclophosphamide 少。

免疫球蛋白 (IVIg) 在許多研究中對於改善肌肉無力,還有肌炎合併皮膚病變有效,已經獲得美國食藥署以及歐洲藥品管 理局的核可。現在的其他針劑類免疫抑制劑包括抗腫瘤壞死因子 (anti-TNF),阿巴西普 (Abatacept,一種選擇性 T 細胞共同刺激調節劑 ) 目前在研究中都傾向對於發炎性肌炎及其他合併症狀無顯著意義。另外運動復健也被認為是一種便宜且有效的治療,已進入臨床試驗,其原理為增加血管生長及促進肌肉重塑。

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發布日期:2022/09/05 點閱次數:51