整形外科 戴念梓主治醫師/教授
前言
常規的醫療不外乎吃藥、打針、外加手術，根據最新的世界醫療服務品質之評比，台灣的醫療水準已經被公認為位居世界前三名！然而，許多疾病仍然無法順利治癒，以致於各大醫院服務量不減反增。根據台灣健保資料統計，每年約有51萬人因為慢性困難傷口就醫，並且預估慢性傷口的病人數量以每年6%至9%的比例成長。這些慢性困難傷口發生的病因包括：糖尿病足、褥瘡、靜脈潰瘍、周邊動脈阻塞等，也是我國人口老齡化，長照需求下的重要原因。因此，如何能在進行常規醫療的同時，提出突破性的先進醫療方法以治癒慢性困難性傷口，實在是迫在眉睫之事，所幸「再生醫學」與「細胞治療」新醫學科技之發展，躬逢其時，帶給國人健康新的希望。
一、細胞治療與藥物治療的差別
常規藥物的治療主要是針對疾病產生的原因或機制，希望能夠對症下藥，以有效改善疾病的進程，甚至於可以治癒疾病，例如：糖尿病的治療，降血糖藥可以有好多種類，有的促進胰臟裡的胰島細胞分泌胰島素以控制血糖，有的增進細胞對血糖的使用以降低血液中的血糖值，但是卻沒有藥物是可以讓糖尿病逆轉，回到正常的胰臟功能以及細胞的正常代謝功能。
細胞治療的目的，在於活化老化的細胞、促進細胞的功能，甚至於取代老化凋亡的細胞以恢復及促進細胞與器官組織的功能。但是，細胞的來源有限，「成體細胞」包括：軟骨細胞、纖維母細胞、皮膚角質細胞，只能修復固定分化的組織，成體細胞也一定會朝向老化發展而最終凋亡，其作用能力及時效是有限制的。「幹細胞」存在於人體多處組織裡，例如：牙髓、骨髓、脂肪，是一種具有自我更新和多方向分化能力的「間質幹細胞」。幹細胞不但具有自我更新和多方向分化的能力以修補人體老化、退化及受損的組織器官，也具有內分泌的功能，可以釋放出脂肪細胞激素、細胞激素、細胞轉錄和生長因子，可以調節先天性和後天性免疫反應，也作用於免疫性疾病、炎症、傳染病及人體胚胎發育時期。因此，藥物的治療主要針對疾病發生的機制，許多時候只是治標(改善疾病的症狀)，而不治本(改善老化、退化及受損的細胞、組織及器官)；然而，細胞治療則是針對產生疾病的老化、退化及受損的細胞、組織器官進行修復，可以算是「治本的醫療」。
二、一般性傷口的常規治療
傷口產生的原因包括：急性外傷、燒燙傷、褥瘡、周邊動脈阻塞壞死、靜脈潰瘍、糖尿病足、感染性潰瘍等。常規醫療著重在對症治療以及共通的傷口治療觀念與技術。針對壞死的組織必須進行清創手術，針對感染的組織必須確認致病菌、適度清創及使用有效的抗生素，針對血液循環不良的病因必須進行評估、給予藥物或進行血管手術，針對燒燙傷必須給予特殊輸液公式、進行傷口換藥照護及必要的植皮手術，針對褥瘡必須做好衛教、傷口照護及避免反覆壓迫褥瘡部位，針對自體免疫相關的皮膚潰瘍必須停止致敏藥物。
儘管常規的傷口醫療似乎已經面面俱到了，可是仍有相當三分之一的慢性傷口無法癒合，其中有很大的因素跟病人的自癒能力有關，如果我們可以促進傷口部位的血管增生、調節免疫功能、抗發炎，就有機會達到加速傷口癒合的治療作用，而以幹細胞治療傷口就具備這樣的功能。
三、慢性困難傷口的特性
慢性困難傷口的定義泛指六週或更長時間經常規醫療後仍無法癒合或改善的傷口，病人及家屬深受疾病所苦，所耗費的醫療資源更是承重且逐年擴大。
正常傷口的癒合過程分成四個階段，包括：凝血期、發炎期、生長期、成熟期。凝血期代表傷口形成初期的出血症狀、微血管收縮及血小板凝集止血的過程。發炎期代表血管內的不同種類白血球受到血小板因子誘導往受傷部位移動、進行分解與吞噬細菌並產生發炎及化膿反應的過程。生長期則代表在白血球已經有效吞噬細菌及異物後，纖維母細胞開始移動及分泌膠原蛋白等基質成分以促進傷口細胞移動及微血管新生，進而癒合傷口。成熟期代表傷口表面已經癒合後，纖維母細胞又要負責分泌分解多餘基質的蛋白質分解酶，最終希望達成傷口完全癒合而且沒有疤痕的增生結果。然而，慢性傷口的特性就是在以上四個過程中，所有的階段都大為延長，發炎反應的物質持續產生，使得傷口無法癒合，同時基質過度生成，最終無法達到成熟期，以致產生嚴重的疤痕及攣縮。
四、脂肪幹細胞治療慢性困難傷口的作用機制
幹細胞具有自我更新和多方向分化的能力，可以分泌細胞激素，也可以分化為成熟細胞，以修補及取代受損或老化的細胞，例如：脂肪幹細胞可以分化成為軟骨細胞，進而活化及修復受損或老化的軟骨細胞，也可以分泌活化及營養細胞的生長因子，刺激細胞的活性與功能，使功能不佳的細胞活化，再度發揮原本細胞的功能。
由於脂肪幹細胞具有自我更新和多方向分化的能力，可以分泌細胞激素，也可以由原本的中胚層組織分化成外胚層的皮膚組織細胞，因此，針對困難癒合的傷口、大面積燒傷及皮膚創傷受損等疾病提供了創新的再生醫療的選擇。從病人脂肪組織所取得的脂肪，經過GTP實驗室的分離及培養約六週的時間，就可以製備出活性達9成以上的脂肪幹細胞，經過品質驗證及安全認證後提供醫療使用，醫師再將自體的脂肪幹細胞噴灑於傷口上。脂肪幹細胞能分化及修復傷口床受損的細胞，能分泌生長因子活化傷口附近殘餘的正常組織細胞，促進血管增生，而且可調節免疫功能、抗發炎，達到加速傷口癒合的治療作用。脂肪幹細胞可以分化成：脂肪細胞、軟骨細胞，肌細胞，成骨細胞和神經細胞等細胞系統；因此科學家廣泛的進行許多臨床試驗以應用脂肪幹細胞於治療糖尿病、肝病、角膜病變、關節和皮膚病變等疾病。使用脂肪幹細胞的優點包括：通過皮膚真皮組織抽吸或直接取脂手術就可以取得自體的脂肪，與採集骨髓幹細胞相比，其疼痛程度要低得多，而且因為它們是從自體多餘的脂肪所分離培養而取得，一般民眾的接受度很高，也避免了幹細胞來源的倫理爭議。
現今的細胞生物科技已經可以根據細胞膜上不同的生物標記分出不同種類及不同功能的細胞。以澳洲專利創新之StroMed®脂肪組織分離技術所分離出之基質血管成分(Stromal Vascular Fraction; SVF)，其成分包含：脂肪幹細胞、血管周細胞、血管平滑肌細胞、血管內皮前驅細胞、纖維母細胞、巨噬細胞及脂肪細胞前淋巴細胞，這些細胞都具有協助組織修復的功能，其中的脂肪幹細胞更可以在特別的生物環境誘導下由原本的中胚層組織細胞(例如：脂肪、硬骨、軟骨)分化成外胚層的組織細胞(例如：皮膚、神經)，展現其幹細胞多方向分化的能力。
五、以自體脂肪幹細胞治療慢性困難傷口案例分享
本院與訊聯生技（1784）合作於民國109年5月通過衛福部公告實施的細胞治療「特管法」，成為亞太首例獲准進行「自體脂肪幹細胞治療慢性困難傷口」的醫院及細胞製備工廠。細胞治療主持醫師 戴念梓教授提出了接受傷口細胞治療的五個臨床案例，這些病人的年齡由六十多歲至八十多歲，皆為長年糖尿病的患者，足部的慢性困難傷口皆有近一年的病史，接受常規治療無效，飽受傷口之苦。在啟動細胞療程後，病人經過局部麻醉抽脂、自體脂肪幹細胞分離及培養6週時間，獲得存活度達90%以上的自體脂肪幹細胞，其後每週一次門診，戴醫師在進行簡單傷口清創後將細胞灑在傷口上，經過6次的細胞治療及常規傷口照護約三個半月後，有效將長達一年的慢性困難傷口完全癒合。
六、細胞治療的可能風險
自體脂肪幹細胞來自於自體的組織，在經過GTP實驗室的分離及培養後製備出脂肪幹細胞，經過實驗室的品質驗證及安全認證後方可提供醫療使用，因此細胞產品本身的安全性是無虞的。針對困難傷口、燒傷、皮膚創傷受損、皮下及軟組織缺損的治療使用，局限於傷口上、皮下及軟組織部位，自體脂肪幹細胞應只會針對缺損的組織進行修復。但是，由於幹細胞具有內分泌促進細胞活化及調節免疫的功能，目前科學界仍無法控制及預測幹細胞對癌症細胞的影響，因此，對於近年有癌症病史或是癌症尚在控制中的患者，應該依照常規醫療之建議接受化、放療及標靶等治療，脂肪幹細胞僅可作為輔療之用，不建議單獨使用脂肪幹細胞來治療癌症。