腎臟科 王涵恩醫師
聽說糖尿病病人一旦打了胰島素，就要一輩子打針和傷腎，真的是這樣子嗎 ?
坊間謠傳糖尿病人若注射胰島素會傷害腎臟，這是錯誤觀念。
糖尿病腎病變是造成末期腎臟病的主要原因，因此了解糖尿病造成腎臟病變的機轉，可以讓我們更清楚血糖控制的重要性，期待糖尿病人者能嚴格控制血糖與定期接受尿液白蛋白檢查，以利早期發現早期治療，反而可避免末期腎臟病等不可逆過程。
經統計，在台灣大約有30 %的第一型糖尿病人與10 %的第二型糖尿病人會發生糖尿病腎病變，另外約有40 %的末期腎臟疾病的原因為糖尿病腎病變，因此可知糖尿病造成末期腎臟病的影響有多大。糖尿病腎病變是目前已開發國家造成末期腎病變的主因，約20%至40%糖尿病人者會產生糖尿病腎病變，占接受透析病人的40%。
糖尿病腎病變通常在糖尿病發生後15至20年開始有臨床變化，而且幾乎全會發展成末期腎病變。也因為許多的伴隨疾病，如高血壓、高血脂、高尿酸、心血管疾病等，糖尿病腎病變引起末期腎病變的病人，其預後比非糖尿病腎病變的末期腎病變病人還差。因糖尿病腎病變接受血液透析病人的三年死亡率比高血壓患者多出26%；比腎絲球炎患者多出72%。
第二型糖尿病病人，發病時不明顯，通常年紀大，且常有其他血管疾病以及高血壓並存，早期糖尿病腎病變容易被忽略。
在糖尿病腎病變的診斷方面，糖尿病腎病變的發生通常沒有症狀。但是早期的診斷與治療可以延緩其發生與進程，因此對糖尿病病人定期篩檢糖尿病腎病變是重要的。最早期的糖尿病腎病變的表現是微白蛋白尿，大約30%至45%微白蛋白尿病人會發展至明顯白蛋白尿，發展至此可代表腎病變的確立，以及腎功能的持續惡化，不再恢復。微白蛋白尿不僅是糖尿病腎病變的重要指標，也是心血管疾病的重要指標。
糖尿病腎病變的處置
1. 控制血糖：嚴格控制血糖可以減少發生微白蛋白尿以及糖尿病腎病變的危險。目標為HbA1c小於七。
2. 控制血壓：第二型糖尿病病人通常在糖尿病腎病變之前已有高血壓存在。而糖尿病腎病變更惡化了病人的高血壓的程度。高血壓是糖尿病腎病變惡化、中風與心血管疾病發生的重要預測因素。控制目標一般為130/80mmHg，有蛋白尿(大於1克/24小時)或腎功能不全者為125/75mmHg。又因糖尿病病人比非糖尿病病人在相同腎絲球過濾速率時，有更多的體液累積，因此美國糖尿病醫學會建議每日平均鹽的攝取量為六克。
3. 控制血脂：Statins的治療證實是有好處。
4. 飲食蛋白限制：美國糖尿病醫學會建議第二型糖尿病有微白蛋白尿病人飲食蛋白限制每天每公斤體重0.8至1.0克，而第二型糖尿病有明顯腎病變病人飲食蛋白限制每天每公斤體重0.8克，適當攝取之熱量為每天每公斤體重三十到三十五大卡。
糖尿病腎病變的預防
包括維持正常血壓，使用血管收縮素轉化抑制劑或血管收縮素受體抑制劑治療，鹽分限制(6g/day)，飲食蛋白限制每天每公斤體重0.8至1.0克，嚴格控制血糖(目標 HbA1c小於7.0)，戒菸、減肥、適度規則的有氧運動、不要使用止痛藥、避免腎毒性藥物使用，如顯影劑、抗生素。因此糖尿病病人只有小心的注意，才可以減少糖尿病腎病變的威脅。
結論
糖尿病腎病變是造成末期腎臟病的主要原因，因此了解糖尿病造成腎臟病變的機轉，可以讓我們更清楚血糖控制的重要性，期待糖尿病人者能嚴格控制血糖與定期接受尿液白蛋白檢查，以利早期發現早期治療，以免進入末期腎臟病等不可逆過程。
糖尿病腎病變Q＆A
Q1：聽說糖尿病病人一旦打了胰島素，就要一輩子打針，而且打胰島素還會傷腎，最近我血糖控制不好，醫師建議我接受胰島素注射，但我非常害怕，請問我該怎麼辦？
坊間謠傳糖尿病人若注射胰島素會傷害腎臟，這是錯誤觀念；過去將胰島素治療放在糖尿病治療最後一線用藥，很多糖尿病人因為長期血糖控告不良，已經造成腎病變的問題，再接受胰島素治療，通常都為時已晚，2009美國糖尿病學會建議將胰島素治療放在最前線，目的就是希望愈早將血糖達標，更能延緩並避免腎病變的產生，因此胰島素治療在醫學界已被公認為控制血糖最好方法之一，其可能的副作用，則是劑量未調整恰當而造成低血糖的風險，因此同時建議注射胰島素的病人需定期規律自我監測血糖。
2010年發表的糖尿病治療指引，建議患者的糖化血色素大於8.5%即可使用基礎胰島素，因此過去使用基礎胰島素患者多半病情嚴重，胰臟細胞已因損毀失去作用，或併發腎衰竭、肝功能喪失，造成患者根本無法吸收代謝口服藥物，必須長期倚賴注射胰島素，也導致其餘患者懼怕注射胰島素後必須終身仰賴。
Q2：怎樣才是一個有達到控制目標的糖尿病病人 ?
糖尿病病人除了血糖控制之外，還同時需要控制血壓及血脂異常，因此大多數的糖尿病病人可以依據美國糖尿病學會所公告的標準，要同時將糖化血色素 (HbA1C )<7、血壓<130/80 mmHg、低密度脂蛋白膽固醇 < 100 mg/dl，才是一個達到理想控制的糖尿病病人。