三總醫世代電子報第243期   2024 年 3 月號

疾病保健室

臺灣蛇咬傷處置


急診醫學部 何政軒醫師 
民眾於野外活動時,在草叢樹林處要小心與蛇偶遇,尤其在翻開樹枝石塊時,都要小心驚擾到蛇類。在野外遇蛇須保持冷靜,待蛇離開即可[2]。有時蛇也會進入民宅,臺灣四大家蛇為南蛇、眼鏡蛇、臭青公以及錦蛇[2]。蛇類入屋常見在家中較潮濕溫暖的地方,可能是需要一個空間消化食物或是為了獵捕老鼠或寵物鳥等[2]。在屋內遇蛇請保持鎮靜,使用掃把以及畚箕將蛇體固定後,再移至有加蓋且縱深夠深之垃圾桶內安置,同時通知相關單位協助處置[2]。到院前處置,臺灣目前無相關的隨機性試驗,因地區蛇種不同,其他國家的建議也不一定可適用於我國,根據2021年臺中榮總臨床毒物科主編「臺灣常見毒蛇咬傷診斷與治療手冊」[4],目前臺灣到院前蛇咬傷的建議有五不三要(表一)。

病人送至醫院後,急診醫師會根據病人發生的地點以及當時發生狀況,評估咬傷蛇種。病人當下有蛇種的照片或錄影,甚至將蛇攜至醫院(不建議),都是可以確定後續的治療方向與施打血清。本院歷年來,若有病人將蛇體攜至本院,會進行量測以及製作成標本,利於後續的教學以及幫助其他病人辨識(圖二)。

六大類毒蛇咬傷,抗蛇毒血清是必要的治療。所幸臺灣為全世界擁有能力自製抗蛇毒血清的國家之一。
我國抗蛇毒血清由疾管局主導國家衛生研究院研製。目前共有四種血清(表二),兩種為雙價血清(同時治療兩種蛇種),以及單價血清,抗鎖鏈蛇以及抗百步蛇血清。其中抗鎖鏈蛇血清為罕藥,血清放置地點可查詢全國解毒劑儲備網(https://mis.cdc.gov.tw/PLC/PLC_QR001.aspx)。

血清的施與,以靜脈注射為主要途徑,越早施打血清對於中和蛇毒的效果越好,施打劑量以病人腫脹程度與速度(臨床判斷為涵蓋關節數)作為判斷[4]。 蛇咬傷除了血清治療可以大幅減低致命率之外,還有蛇毒造成的局部毒性需要考量。
2009-2016年本院處理蛇咬傷病人共有125位,其中50%為龜殼花咬傷,整體蛇傷手術比率為14%[6]。然而根據多篇文獻指出,蛇咬傷造成傷口腫脹,為毒素作用瓦解皮下組織,與外傷後造成腔室內壓力上升進而壓迫神經與血管之腔室症候群機制不同[7]。臨床醫師使用超音波可以了解腫脹的實際位置(皮下組織或肌肉群),同時使用都普勒超音波原理,量測受壓迫處血管是否產生舒張期波型變化,間接推測腔室壓力是否上升。本院使用此超音波輔助診斷的方式,於2017-2019年三年時間,大幅減低病人以往臨床診斷為腔室症候群接受筋膜切開術的比例[8]。然而雖然響尾蛇亞科(龜殼花/青竹絲)咬傷,傷口呈現以腫脹居多,但如果咬傷於肢體末端,如手指,仍要注意傷口潰爛的可能性[8,9]。
相較與響尾蛇亞科,眼鏡蛇咬傷則有相當比例進展為傷口壞死與抗藥性細菌感染[10],適時的清創手術介入與抗生素預防,對於治療眼鏡蛇咬傷有重要的效果。

參考資料
1. Young SM. 星期專論》臺灣的蛇. 2021. Available from: https://talk.ltn.com.tw/article/paper/1446392
2. 林文隆, 毛彥喬, 方唯軒, et al. 如何與蛇和平相處 - 16個你不可不知的蛇知識!: 行政院農業委員會林務局; 2018.
3. Gutierrez JM, Calvete JJ, Habib AG, et al. Snakebite envenoming. Nature reviews Disease primers. 2017 Sep 14;3:17063.
4. 臺灣常見毒蛇咬傷診斷與治療手冊2021 [cited. 
5. 杜銘章. 蛇類大驚奇:55個驚奇主題&55種臺灣蛇類圖鑑. 遠流; 2013. 
6. Ho C-H, Mao Y-C, Tsai Y-D, et al. Descriptive study of snakebite patients in Northern Taiwan: 2009 to 2016 [Original Article]. Journal of Medical Sciences. 2019 May 1, 2019;39(3):114-120.
7. Kanaan NC, Ray J, Stewart M, et al. Wilderness Medical Society Practice Guidelines for the Treatment of Pitviper Envenomations in the United States and Canada. Wilderness & environmental medicine. 2015 Dec;26(4):472-87.
8. Ho C-H, Ismail AK, Liu S-H, et al. The role of a point-of-care ultrasound protocol in facilitating clinical decisions for snakebite envenomation in Taiwan: a pilot study. Clinical Toxicology. 2021:1-14.
9. Mao YC, Liu PY, Chiang LC, et al. Clinical manifestations and treatments of Protobothrops mucrosquamatus bite and associated factors for wound necrosis and subsequent debridement and finger or toe amputation surgery. Clin Toxicol (Phila). 2020 May 13:1-10.
10. Mao YC, Liu PY, Chiang LC, et al. Naja atra snakebite in Taiwan. Clin Toxicol (Phila). 2017 Aug 23:1-8.
臺灣抗蛇毒血清種類 
臺灣蛇咬傷到院前處置建議事項五不三要
臺灣蛇咬傷到院前處置建議事項五不三要三總對於病人帶來死亡蛇體的測量記錄與標本保存01 
臺灣蛇咬傷到院前處置建議事項五不三要三總對於病人帶來死亡蛇體的測量記錄與標本保存01三總對於病人帶來死亡蛇體的測量記錄與標本保存01三總對於病人帶來死亡蛇體的測量記錄與標本保存02

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發布日期:2021/06/04 點閱次數:565