三總醫世代電子報第243期   2024 年 3 月號

醫療新知

惱人的肩痛-五十肩


復健醫學部 沈祐平醫師

我這樣是不是五十肩啊?
「醫師,我這個肩膀會痛,而且抬不起來耶,一抬就…喔…很痛…」這是在門診常常聽到的主訴,疼痛加上肩關節活動受限,讓生活中看似簡單平常的動作,例如:晾衣服、梳頭等都變得困難,甚至睡眠側躺時壓迫到肩膀都會痛,影響生活品質甚鉅,此時有些患者會問道「我這樣是不是五十肩啊?」要了解這個問題,我們要先認識一下肩關節,肩關節是人體上活動度最大的關節,由肩胛骨和肱骨組成的球窩關節,在兩個骨頭相接面有軟骨作為墊片,並在肩胛骨盂窩有一圈唇瓣提供肱骨頭更多的包覆,再由關節囊將上述構造形成的關節處包裹起來,還有韌帶像束帶般加強骨頭之間的連結,而提供肩關節活動和穩定度的最大功臣就是我們的旋轉肌群,旋轉肌群由四條肌肉構成,分別是肩胛下肌、棘上肌、棘下肌、小圓肌,這些肌肉藉由肌鍵連接著肩胛骨及肱骨頭,肌腱如同繩索般傳遞肌肉收縮的力量到骨頭,帶動關節活動,而在這些構造之間有些被稱為滑囊的結構,可以想像成扁扁的水球,可減少活動摩擦的阻力,再來最外面一層包覆著肩關節的肌肉便是三角肌。其他周邊相關的解剖構造還有鎖骨、二頭肌肌腱、神經、血管等等。

那到底五十肩是什麼呢? 
五十肩又稱為冰凍肩,學術上稱為黏連性肩關節囊炎(Adhesive Capsulitis),病灶的源頭就是前面提過包裹著肩關節的關節囊發生沾黏、纖維化,導致僵硬、關節活動受限、疼痛,確切的原因仍不是很清楚,常被認為是發炎後在組織修復的過程造成,據統計一般人口大約有2~5%有這個困擾,女性比男性常見,好發於40~65歲的人,所以常被稱為五十肩。五十肩的病程又分為幾個時期:(1)沾黏前期(preadhesive stage):一開始大約一到三個月,輕微的關節囊發炎,在關節活動末端角度時有輕微的疼痛,幾乎沒有關節活動度受限。(2)漸凍期(freezing stage):三到九個月,關節囊增厚,臨床表現明顯的疼痛與關節活動受限。(3)冰凍期(frozen stage):九到十五個月,關節囊顯著增厚沾黏,疼痛症狀大幅減輕,但關節活動嚴重受限僵硬。(4)解凍期(thawing stage):十五到二十四個月,此時幾乎不會疼痛,關節活動度也漸趨增加。

是否肩膀痛加上活動受限就是五十肩呢?
其實不盡然,其他常見的原因還有夾擠症候群(Impingement Syndrome)、旋轉肌肌腱撕裂等等也會造成肩膀痛及無法抬舉的症狀,舉例做簡單的區分,五十肩是關節囊沾黏,所以無論是自己主動的關節活動或他人被動協助的關節活動都是受限的,尤其以外轉、外展的角度限制最為明顯,而如果是旋轉肌肌腱撕裂傷的情況,自己特定方向的主動活動會痛造成範圍受限,但在他人被動協助的關節活動角度是沒有問題的。然而臨床上多種問題合併都有的情況也很常見,可以透過相關檢查來釐清。

在診間,醫師透過問診、身體檢查可以了解大部分的狀況,如果有需要可能會安排進一步的檢查,X光可觀察骨性結構、排列、甚至一些鈣化等問題;而近年來廣泛應用的超音波檢查更可以看清楚表淺軟組織的情形,例如最常有問題的旋轉肌肌腱、滑囊、韌帶等,檢查有無發炎、撕裂、鈣化、積液等問題,還有即時動態檢查的優點,大大幫助準確診斷,還可以輔助注射治療,達到精準治療的目標;若要觀察更深層的構造,例如唇瓣、關節腔等,就需要磁振造影,甚至關節鏡檢查來評估。

五十肩的治療
治療的部分,復健科觀點會以功能為考量,以五十肩的狀況來說,疼痛及活動受限是兩個主要的問題。疼痛部分可以藉由消炎止痛藥物來緩解,物理儀器治療,例如深層的短波熱療、干擾波電療等,對於緩解疼痛、增進組織延展性也有一定的效果,另外超音波導引注射類固醇至關節囊處止痛效果也非常好,疼痛緩解之後,活動受限的問題才比較好處理,通常要藉由物理治療,主被動伸展運動、關節鬆動術、旋轉肌肌力訓練來達到治本的目標,在家的居家運動也很重要,例如手臂鐘擺運動、手指爬牆、背拉毛巾訓練等促進復原。如果沾黏情形仍很嚴重,可使用超音波導引關節囊擴撐術(ultrasound-guided capsular dilatation),藉由注射生理食鹽水、玻尿酸等注射液,期望將沾黏僵硬的關節囊撐開鬆動,治療後仍需配合物理治療以增進活動度,若是更嚴重者可考慮進一步以外科方式來處理。預防勝於治療,平常保養避免過度使用造成創傷發炎,適時伸展活動保持關節機能,降低肩膀被「冰凍」的機會。

肩痛加上活動受限相當令人困擾,然而造成的可能原因很多,甚至頸椎的問題也會引起肩痛,想要較快有效地緩解這個狀況,需找出問題的原因,不同的狀況治療處理方式也不太一樣,建議諮詢相關專科,幫助解決這個肩痛困擾,恢復自在活動。

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發布日期:2021/05/04 點閱次數:686